一、基本医疗保险和生育保险

（一）参保范围。全县所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业等）及其职工、党政机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工、城镇个体工商户及其雇工、无雇工的个体工商户、乡镇企业及其职工、未在用人单位参保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。上述用人单位的退休退职人员，也必须参加基本医疗保险。

（二）缴费基数。用人单位以其全部职工缴费基数之和 (全部职工个人缴费工资之和)作为单位缴费基数，职工以其本人上年度月平均工资作为职工个人缴费基数。参保职工工资收入低于全市上年度在职职工平均工资60%的，以社平工资的60%为缴费基数，高于300%的，以工资的300%为缴费基数。

（三）缴费费率。（1）职工基本医保缴费比例为：职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，其中单位缴费费率为上年度工资总额的7%,职工个人缴费费率为2%。

（2）职工生育保险缴费比例为：行政机关及全供事业单位，缴费费率为本单位职工上年度工资总额的0.5%；差供、自收自支事业、企业等用人单位，缴费费率为本单位职工上年度工资总额的1%；职工个人不缴纳生育保险费。

（四）缴费年限。职工基本医疗保险缴费年限按月核算， 缴费12个月为一年。缴费年限实行累计缴费年限，即视同缴费年限与实际缴费年限之和。视同缴费年限指参保职工2000年9月30日前符合国家规定的连续工龄或参加基本养老保险的年限。实际缴费年限指职工参加职工基本医疗保险并按规定足额缴费的年限。

参保职工达到法定退休年龄，累计缴费年限男满30年、女满25年，统筹区实际缴费年限不低于10年，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费喹按规定享受退休人员职工基本医疗保险待遇。参保职工退休时累计缴费年限或统筹区实际缴费年限不足的，按现行政策规定以退休前本人缴费基数为标准，一次性往后补齐不足年限应缴费用的，次月起按规定享受退休人员职工基本医疗保险待遇。

2012年1月1日前办理退休手续，但未在统筹区参加职工基本医疗保险的人员，可以参保缴费时上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按现行用人单位缴费费率，一次性缴纳10年职工基本医疗保险费，所缴费用全部计入职工基本医疗保险统筹基金，次月起按规定享受退休人员职工基本医疗保险待遇。

2012年1月1日后办理退休手续，但未在统筹区参加职工基本医疗保险的人员，可以参保缴费时上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按现行用人单位缴费费率，一次性缴纳2000年10月1日起至办理退休时的职工基本医疗保险费，所缴费用全部计入职工基本医疗保险统筹基金，并符合本办法规定的累计缴费年限，次月起按规定享受退休人员职工基本医疗保险待遇。 

参保职工在本办法实施前已办理退休手续，但尚未办理职工基本医疗保险在职转退休的，可按本办法实施前有关政策规定办理。

（五）个人账户划拨。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金；退休职工个人账户由职工统筹基金按月定额划入（新办理职工医保在职转退休手续的，自办理次月起，按该标准定额划入），核定标准为上年度全市全口径基本养老金月平均工资的2%，即每月按60元（2023年7月至2024年6月）计入个人账户。以灵活就业人员身份参加职工医保并享受个人账户待遇的人员，本人缴费基数的2%计入个人账户，其余基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。

（六）享受待遇。

1.门诊统筹报销：

（1）支付限额：一个医保年度内，在职职工支付限额为 1500元/人，退休人员支付限额为2000元/人。门诊统筹限额限当年度使用，不结转、不转让。

（2）起付标准：一级以下基层医疗机构（乡镇卫生院、社区医疗机构等），不设起付标准；二级医疗机构，起付标准为30元/次；三级医疗机构，起付标准为50元/次。

（3）报销比例：一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的，只计一次起付标准；支付比例：一级以下基层医疗机构(乡镇卫生院、社区医疗机构等) ，在职职工为65%，退休人员为75%；二级医疗机构 ，在职职工为55%，退休人员为65%；三级医疗机构，在职职工为50%，退休人员为60%。

3.门诊重症慢性病：

（1）病种范围：慢性肾功能不全失代偿期（非透析治疗）、异体脏器移植、恶性肿瘤、重症糖尿病、急性脑血管病后遗症、阻塞性肺气肿、结核病、再生障碍性贫血、慢性肝炎肝硬化、Ⅱ度以上心衰、Ⅱ期以上高血压病、重性精神病、胶原类疾病、股骨头坏死、重症肌无力、甲状腺功能亢进、帕金森氏病、视神经萎缩、骨髓增生异常综合征、强直性脊柱炎共20个病种。

其中即时办理（绿色通道）病种共11个：慢性肾功能不全失代偿期（非透析治疗）、异体脏器移植、恶性肿瘤、慢性肝炎肝硬化、急性脑血管病后遗症（限脑血管支架植入手术）、胶原类疾病（限红斑狼疮）、重症肌无力、帕金森氏病、骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血、Ⅱ度以上心衰（限冠脉搭桥手术、冠脉支架、人工瓣膜、心脏起搏器植入手术）。

（2）享受待遇：一个自然年度内，享受门诊重症慢性病待遇的参保职工原则上选择市域内一家定点医疗机构，除异体脏器移植和恶性肿瘤外其余病种均实行限额管理，无起付线，报销比例为90%（退休人员92%）。

（3）鉴定流程：符合病种范围的患者携带一年内二级以上定点医疗机构病历、诊断证明、两张一寸照片到中医院申请办理，次月开始享受待遇。

即时办理（“绿色通道”）病种：可持一年内二级以上医院住院病历、诊断证明、身份证复印件一张、2张一寸照片随时到卢氏县为民服务中心医保局窗口申请办理，次月开始享受待遇。

3.住院报销：参保职工在定点医疗机构发生的符合政策范围内住院医疗费用（含视同住院医疗费用），起付标准以上由职工基本医疗保险统筹基金按比例支付，年度支付限额为7万元。

4.重特大疾病（含门诊特定药品）医疗待遇：重特大疾病实行定点医疗、按病种付费、限额或定额管理，政策范围内的医疗费用不设起付标准。住院发生的政策范围内医疗费用由职工基本医疗保险统筹基金按县级医疗机构85%、市级医疗机构75%、省级医疗机构70%的比例支付。门诊发生的政策范围内的医疗费用（含门诊特定药品），由职工基本医疗保险统筹基金按85%的比例支付，终末期肾病门诊透析按90%的比例支付。

5.个人账户资金使用范围。职工基本医疗保险个人账户资金可用于：支付在定点医疗机构发生的个人负担的政策范围内门诊或住院医疗费用、健康体检费用；在定点零售药店购买政策范围内药品、个人使用的医疗器械及消毒杀菌类医药用品；缴纳特定家庭成员的居民基本医疗保险费；支付其他符合政策规定的费用。

6.个人账户资金不予支付范围。

（1）个人账户资金不得用于公共卫生、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（2）个人账户资金不得用于支付费用的物品范围包括保健食品和以下药品：主要起滋补作用的药品；含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；保健药品；预防性疫苗和避孕药品；主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；酒制剂、茶制剂，各类果味制剂，口腔含服剂和口服泡腾剂等；其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。

7.城镇职工生育保险待遇

（1）享受待遇对象：

①参加生育保险的女职工，在符合国家和我省计划生育政策规定的生育、终止妊娠或实施计划生育手术前，在统筹区连续参保且缴费满9个月的，次月起按规定享受生育保险待遇。 ②参加生育保险1年以上不满3年，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后，在24个月未就业的的女职工；

③参加生育保险3年以上，与用人单位依法解除或者终止劳动关系后未就业的女职工； ④无工作单位的男职工配偶。

（2）享受待遇标准：职工生育或者实施计划生育手术的医疗费用，生育保险基金支付标准：

门诊产前检查支付限额500元；

自然分娩支付限额1200元；

助娩产支付限额1400元；

剖宫产支付限额2800元；

门诊流产支付限额160元；

住院流产、引产支付限额800元；

放置 (取出) 宫内节育器支付限额80元。

（3）所需材料及流程：医院收费票据 、费用总清单 、病历资料、准生证复印件、出生医学证明复印件、本人银行卡复印件、本人身份证复印件、《河南省职工生育保险待遇申请表》。出院后持以上材料到为民服务大厅医保窗口申请报销。

二、职工大额医疗费补充保险

（一）参保对象。参加职工基本医疗保险的职工及退休人员均可参加城镇职工大额医疗费补充保险，是政府推行的一项惠民工程，是职工医保的有效补充。

（二）缴费标准。 城镇职工大额补充医疗保险缴费标准为每人每年190元，其中：财政全额供给单位的职工大额医疗保险由财政负担140元，个人负担50元，其他参保单位参照此标准执行。

（三）缴费时间。2024年全县职工大额医疗费补充保险缴费时间为2023年10月8日至12月31日。

（四）待遇支付。在一个自然年度内，参保职工的报销合规医疗费用（含门诊慢性病、门诊特定药品及重特大疾病、住院）超过7万元的部分纳入职工大额补充医疗保险，在职职工二级以下支付比例为90%，三级支付比例为85%，退休人员提高2个百分点。职工大额医疗费补充保险最高报销限额为40万元。    

（五）报销流程、地点及所需材料。职工大额医疗费补充保险由中国人寿保险股份有限公司卢氏支公司承办，凡符合规定，由基本医疗保险报销后超过7万元的，可随基本医疗保险一站式结算。没有直接结算报销的，出院后可持相关材料到县为民服务中心人寿保险大病报销窗口申请报销，联系电话：0398-2259521。  

办理报销所需材料：

（1）住院费用汇总清单原件（或复印件加盖章）；

（2）住院收费票据原件（或复印件加盖章）；

（3）诊断证明原件（或复印件加盖章）；

（4）患者本人银行卡复印件(农村商业银行除外）；

（5）参保职工身份证复印件；

（6）出院证原件（或复印件加盖章）；

（7）病历原件（或复印件加盖章）；

（8）异地就医备案登记表（三门峡外住院)。

咨询电话：医保中心办公室：7878097；

为民服务中心医保服务窗口：7182602、7189103