各乡镇人民政府，县人民政府有关部门：

现将《卢氏县省级慢性病综合防控示范区建设工作实施方案》印发给你们，请按照相关要求，认真组织实施。

2021年10月22日

卢氏县省级慢性病综合防控示范区建设

工作实施方案

2016年，我县成功创建省级慢性病综合防控示范区，根据原国家卫计委《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》（国卫办疾控发〔2016〕44号）和原河南省卫计委《河南省慢性病综合防控示范区建设管理办法》（豫卫疾控〔2017〕22号）等文件要求，2021年河南省将对我县慢性病综合防控示范区进行复审，为顺利通过省级复审工作，提升全县人民健康水平，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实“健康中国战略”以及全国卫生与健康大会精神，牢牢把握新形势下党的卫生与健康工作方针，坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，降低因慢性病造成的过早死亡数量，有效控制因慢性病增加的社会负担。推进由疾病治疗向健康管理转变，坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动我县慢性病防治管理水平提升。

二、工作原则

坚持把人民健康放在优先发展的战略地位。坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能。坚持提供全人群、覆盖生命全周期的慢性病防治管理服务，推进由疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。

三、工作目标

（一）具体目标

1.完善政府主导的慢性病综合防控协调机制。加强部门协同配合、统筹各方资源、加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费保障等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。

2.示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会服务等服务，构建全方位健康支持性环境。

3.构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系。积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建设信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

4.提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。

5.教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方式方法宣传普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活等载体，促进群众养成健康的生活习惯，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

（二）主要指标

1.学校开设健康教育课覆盖率达100％，每学期不少于6学时。中、小学生每天校园锻炼1小时的比例达到100％，健康体检率达90％以上。实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，12岁以下儿童患龋率低于25%。

2.无烟机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校覆盖率均达100％，15岁以上成人吸烟率低于25%，且吸烟率逐年下降，5年降低10%。

3.居民重点慢性病核心知识知晓率达60％以上，居民健康素养水平达到20％以上。18岁以上人群高血压知晓率≥60%，糖尿病知晓率≥50%；35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率及控制率均高于全省平均水平5%。

4.经常参加体育锻炼人口比例达40％以上。

5.医疗机构首诊测血压率达90％以上。家庭医生签约服务覆盖率高于全省平均水平30%。65岁及以上老年人健康体检率达70％以上。开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%。

6.医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%。具有医养结合机构的乡镇覆盖率≥10%。

7.居民食盐与食用油的摄入量5年下降10%或低于全国平均水平3%以上。

8.社区自助式健康检测点逐年增加5%或达到40%。医疗机构免费健康检测点覆盖率＞80%，提供个性化健康指导的机构比例＞50%。社区健康教育活动室覆盖率达100%；社区自我健康管理小组的覆盖率达到50%。社区健康宣传栏覆盖率≥90%，内容至少2个月更新1次，社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人。

四、工作内容

（一）政策完善

1.健全完善示范区建设领导小组。明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。将慢性病防控工作纳入政府经济社会发展规划。建立烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。

2.保障慢性病防控经费。根据卫生事业发展需要，科学合理安排慢性病防控相关工作经费。

3.建立有效的绩效管理及评价机制。将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理和部门绩效考核，落实工作问责制。

（二）环境支持

1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅、酒店建设和健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，且数量逐年增加。开展“三减三健”（减盐减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。

2.为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。各乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。

3.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积。公共体育场地、有条件的企事业单位、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。实施青少年体育活动促进计划，提高经常参加体育锻炼人口比例。

4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。辖区内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语、标识和禁止烟草广告。建设无烟机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校。辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医院开设戒烟门诊，提供简短戒烟服务，降低辖区居民吸烟率。

（三）体系整合

1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、协调联动的工作机制。建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。

2.加强慢性病防控队伍建设。县疾控中心按职能设置独立的慢性病防控科室，配备专职人员。二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。

（四）健康教育与健康促进

1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。各社区设立健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控知识与技能。

2.提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。

3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。开展群众性健身运动，每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。

（五）慢性病全程管理

1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与早诊早治。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导，应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。

2.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率；提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率和控制率。

3.在重点人群中开展口腔疾病防治。实施儿童窝沟封闭，控制12岁儿童患龋率。

4.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

5.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。各乡镇卫生院设立中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。

6.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助制度的衔接。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品目录，配备使用一定数量或比例的药品。

7.动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合。

（六）监测评估

1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。规范开展覆盖慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，确保慢性病监测数据互联互通。

2.开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，县人民政府发布含慢性病防控内容的健康信息。

（七）创新引领

做到慢性病综合防控工作有特色、有亮点。倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，并适时总结创新、提供特色案例。

五、组织领导

为加强对全县慢性病综合防控示范区建设的组织领导，成立以县长为组长、主管县长为副组长，各相关单位为成员单位的卢氏县慢性病综合防控示范区建设领导小组，具体组织拟定全县慢性病综合防控示范区建设工作的政策措施，定期召开联席会、协调会，指导、协调、解决示范区建设工作中的重大问题，督促检查全县各有关单位的示范区建设工作落实和任务完成情况。各部门、各单位要成立慢性病综合防控示范区建设领导组织，并指定专（兼）职人员开展慢性病防控工作，负责收集本部门、本单位慢性病防控示范区建设相关资料。

任务分工：

县慢性病综合防控示范区建设工作办公室：全面实施“将健康融入所有政策”策略，制定全县慢性病综合防控示范区建设实施方案，明确目标任务和责任分工，并将实施方案相关工作纳入各有关部门年度目标管理，并进行绩效考核，落实问责机制。每年组织召开部门协调会议，根据实际工作需要及时召开联络员会。每年组织2次由5个及以上部门参与的联合督导，每5年发布含慢性病防控内容的综合健康报告。

县政府办公室：重视建设慢性病综合防控示范区工作，把慢性病综合防控工作纳入政府工作计划；成立卢氏县慢性病防控示范区建设工作领导小组，建立多部门工作协调制度。

县委宣传部：负责协调各新闻媒体加强对慢性病综合防控示范区建设工作的宣传；负责慢性病防治知识宣传，广泛开展健康教育。开辟健康教育专栏，播放健康相关知识。配合卫健部门开展健康教育活动和讲座，定期传播慢性病防治和健康素养知识。

县财政局：负责将慢性病综合防控经费纳入全县财政年度预算、决算管理，安排专项建设经费，按计划提供示范区建设专项工作经费，保障疾控机构的慢性病防控工作经费，确保专款专用；建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续开展。

县发改委：负责将慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划。

县统计局：提供慢性病防控社会因素调查等工作必需的核心信息资料（年鉴等）。

县卫健委：制订实施慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公共卫生机构、县直医疗机构和基层医疗卫生机构职责；建立完善信息共享、互联互通等工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。负责督导慢性病防控服务体系有效运行，建立完善慢性病防控服务体系运行、质控、绩效评价机制。县疾控中心、县医院、县中医院对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系；开展全民健康生活方式行动，构建全方位立体化健康支持性环境，健康单位、健康小屋等数量逐年增加；开展“三减三健”专项行动；开展烟草控制，降低人群吸烟率。辖区居民吸烟率逐年降低，全县所有医疗机构全面禁烟，在醒目位置设置禁止吸烟标识；加强慢性病防控队伍建设，推进县疾控中心、二级以上医疗机构、乡镇卫生院建立慢性病防控科室，并有专职公共卫生人员承担慢性病防控工作；提高慢性病签约患者的医疗保障水平；保障基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物；动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。健全政府引导、市场驱动、社会力量参与机制，通过引入社会资本、商业健康保险、向社会力量购买服务等方式为慢性病患者提供健康管理服务。促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合；慢性病防控工作做到有特色、有亮点。倡导慢性病防控工作与我县社会、文化建设和公共服务、公共产品供给相结合，与国家卫生县城建设、省级文明县城建设、健康促进县建设、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合。积极推广慢性病防控工作模式和经验做法，适时总结有创新、特色案例。

各医疗机构：负责本单位慢性病综合防控示范区建设相关工作的督导、考核。并将慢性病综合防控示范区建设工作纳入年度考核，定期督导，及时将落实情况汇总上报县卫健委；开展全民健康生活行动，开展健康家庭、健康社区建设，开展“三减三健”专项行动；为群众提供方便的自助式健康检测服务。乡镇卫生院应设立自助式健康检测点，检测内容至少包括身高、体重、腰围、血压，并提供个体化健康指导；医疗机构全面禁烟，各医疗机构要开展简短戒烟服务培训，二级及以上医院开设戒烟门诊，提供简短戒烟服务；利用显示屏、宣传栏、互联网、健康主题日等广泛开展慢性病防治全民健康教育。设立健康教育宣传阵地，包括健康教育活动室、宣传栏、健康课堂等，向居民普及慢性病防控的知识与技能；规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理；建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理；在重点人群中开展口腔疾病防治。通过开展儿童窝沟封闭等，控制12岁以下儿童患龋率；完善区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通、信息共享。应用“互联网+”、健康大数据为签约服务患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务；充分发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。乡镇卫生院全部有中医综合服务区，积极开展中医药养生保健知识宣传及中医适宜技术推广；定期为基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平；规范恶性肿瘤、心脑血管疾病、脑卒中和死亡病例报告以及慢阻肺监测，执行高血压、糖尿病报告转介制度和首诊测血压制度；承担机关、企事业单位职工体检，并对体检结果进行登记分析，及时反馈体检单位。

县教体局：负责开展全民健身运动，组织集体性健身活动，普及公共体育设施。公共体育场地、有条件的企事业单位、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。督促机关、企事业单位开展工间健身活动，充分发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用；全面实施青少年体育活动促进计划；开展群众性健身活动，鼓励社区慢性病患者积极参与健身活动；负责开展学校、托幼机构慢性病综合防控知识宣传，各学校要开设慢性病相关健康教育课；负责创建“健康学校”，学校全面禁烟并张贴禁烟标识；配合卫健部门做好儿童龋齿的充填及符合适应症儿童的口腔窝沟封闭工作。

县疾控中心：负责开展覆盖辖区的慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担；负责每五年开展一次慢性病防控社会因素调查；负责对基层医疗卫生机构开展规范化培训和技术指导，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力；组织开展死因监测、心脑血管疾病报告、肿瘤登记、慢阻肺监测、慢病与营养监测等，登记报告达到基本技术指标；负责为健康教育和健康促进工作提供技术指导与督导，结合宣传日开展系列主题活动；负责做好基本公共卫生服务均等化工作，高血压、糖尿病知晓率、管理率、控制率达到国家要求；利用信息技术支持，实现对高血压、糖尿病等慢性病患者的动态管理；负责健康社区、健康单位、健康食堂和健康餐厅等健康支持性环境建设的技术指导工作。

县住建局、城市管理局：负责健康步道、健康知识一条街、健康主题公园等支持性环境建设。

县文化广电和旅游局：负责全县旅游景点等的健康教育宣传，张贴禁烟标志等健康教育工作；负责县内图书馆、图书室、书店、网吧等公共场所设置固定宣传栏，粘贴禁烟标志等健康教育工作。对相关公共场所健康教育与禁烟工作开展督导检查。 

县市场监督管理局：负责引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品。负责健康餐厅（酒店）、健康食堂和健康超市等的创建。加大食品安全监管力度，普及食品安全知识，提高大众自我防范和保健能力。大力开展减盐、减油、减糖宣传动员工作；负责县内各药店、食品加工场所、宾馆、饭店、旅店、餐饮店等室内公共场所设置固定宣传栏，醒目位置张贴禁烟标志。

县公安局：负责提供全县人口及死亡资料，协助有关部门做好居民死亡登记工作。

县民政局：负责对患有严重慢性病的贫困家庭实行救助，提高残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。协助医疗机构向居家养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务，协助疾控等部门做好居民死亡登记工作。

县医保局：负责完善居民慢性病参保人员的医疗保障机制，做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助制度的衔接。

县人社局：负责将健康教育纳入全县各级各类继续教育培训，扩大健康教育知识培训覆盖面。结合农民工职业技能培训活动，对外出或外来务工农民组织开展健康相关知识的培训与指导。

县总工会：负责协助组织多部门开展集体性健身活动，大力倡导职工工间操活动，提高全民健康素质。倡导机关、企事业单位定期开展自我体检，掌握自身健康状况。发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用，鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动；督促各单位为职工提供健康、安全的生产工作环境，建立职工健康体检制度，

团县委、妇联会：协助开展全民健康生活方式行动，充分发挥妇联、共青团宣传阵地作用，组织群众参加健康知识讲座，大力推广健康生活方式，协助开展健康家庭建设。

县交通运输局：负责落实车站等大型公共场所健康教育宣传工作，辖区内所有客运车辆（包括公交车、出租车、长途运输车）全面禁烟，在内部明显位置张贴禁烟标志。

各乡镇人民政府：负责辖区内慢性病综合防控示范区建设工作的宣传发动和督导落实。积极配合有关部门做好示范区建设工作，将慢性病防控纳入乡镇发展规划，制定促进居民健康的系列政策和相关措施。建立乡村两级健康促进领导小组和有专（兼）职人员负责的两级工作网络。广泛普及健康知识，大力推动全民健身运动，积极开展全民健康生活方式行动；负责做好健康社区与健康家庭创建工作，协助开展其他健康支持性环境的建设；负责辖区健康促进与教育工作，在乡镇所在地制作健康教育专栏不少于3处，以墙体标语、标牌等方式大力宣传慢性病防治知识。

各成员单位：负责制定本单位慢性病防控工作方案，每年对本单位职工进行健康教育培训、考核；设立固定宣传栏并定期更新；制定单位控烟工作制度及措施，全面落实禁烟工作。制订并落实工间健身制度，定期开展健康教育问卷调查。

六、保障措施

（一）加强政府主导，强化责任落实

各成员单位要切实提高认识，加强组织领导，安排专人负责，认真履行职责，结合本部门、本行业以及本单位特点，积极探索慢性病综合防控工作的新思路、新办法，全面落实建设任务。要将示范区建设工作纳入单位重点工作，加强沟通交流，提高工作效率，把示范区建设与县委、县政府各项工作紧密联系起来，打造示范区建设支持性环境，形成政府主导、部门联动、全民参与的良好氛围。

（二）加强督导考核，落实各项措施

县慢性病综合防控示范区建设工作办公室要加强对建设工作的督导检查，定期召开联席会议，检查落实各成员单位建设工作进展情况，协调解决建设过程中存在的困难和问题，确保各项任务落到实处。启动问责机制，确保我县慢性病防控工作顺利通过复审。

（三）加大经费投入，保障工作开展

慢性病综合防控是重大民心工程，是健康建设的重点工作，各乡镇、各部门要健全投入机制，县政府将慢性病综合防控工作纳入全县国民经济社会发展规划，县财政将慢性病防控经费纳入财政预算，保障建设工作经费，各成员单位承担本单位建设工作所需经费，确保建设工作顺利实施。

（四）加大工作深度融合，提升公众健康素质

各有关单位要充分认识开展慢性病综合防控示范县建设工作的重要性和必要性，因地制宜，各司其职，树立“大卫生、大健康”理念，把健康融入所有政策；建立有效的沟通机制，强化部门联动，形成工作合力，共同承担起维护全县人民健康的责任，满足人民群众的健康服务需求。