普通城乡居民医疗保险政策

一、享受对象:参加基本医疗保险的一 般城乡居民

二、享受内容:基本医疗保险、大病医疗保险

三、相关政策

(一) 基本医疗保险

1.门诊报销: 2020年1月1日起，不再向个人(家庭) 账户分配资金，全面实施「诊统筹

政策，即:参保居民在基层签约服务的定点医院就诊，一个年度内发生的合规医疗费用，不

设起付线，按60%比例予以报销，年度封顶线500元， 限当年使用，不结转。原个人(家庭)

账户资金不予清零，可持社会保障卡或身份证(户口本)基层定点医院使用。

2.住院报销:政策范围内住院医疗费用，起付线以下由个人支付;起付线以上按比例报

销，年度最高限额15万元。

3.生育报销:参保孕产妇住院分娩实行定额报销:顺产760元、剖宫产1870元; 2020年

出生新生儿无需缴费参保，随已参保父母自动获取参保资格，享受当年医疗保险待遇。

4.门诊重症慢性病待遇:经认定符合15种「]诊重症慢性病的参保居民，在定点医院发生

的政策范围内门诊重症慢性病医疗费用，不设起付线，实行关联病种和月限额结算，按照

65%比例在购药窗口直接结算报销。

门诊重症慢性病共15种:①重症糖尿病(非型)、 ②结核病(非耐多药)、③慢性阻塞

性肺气肿、④急性脑血管病后遗症、⑤度以上心衰、6⑥期以上高血压、⑦重性精神病、⑧

慢性病肾功能不全失代偿期、⑨异体脏器移植、四恶性肿瘤、①脑瘫、@慢性肝 炎肝硬化、

国急性脑血管病后遗症(限脑血管支架置入手术)、 ④度以上心衰(限冠脉搭桥手术、冠

脉支架、人工瓣膜、心胜起搏器置入手术)、国系统性红斑狼疮、⑥帕金森氏病、⑦骨髓增

生异常综合症。其中①-⑦为集中鉴定病种，⑧⑦为绿色通道病种(④⑥与⑧④病种重复，标

准不同)。

申请认定:凡符合以上15个病种的参保居民，出院后向户籍所在地乡镇卫生院递交资料

进行申报，由卫健部广组织具有资质的医师定期开展集中鉴定;在县医院、中医院、二院住

院的，由所住医院进行鉴定。对鉴定合格人员由医保部门办理重慢病本，次月可享受待遇。

绿色通道病种出院后持申报资料直接到为民服务大厅二楼医保窗口申报，无需专家鉴定可直

接办理门诊重慢病本。

申请资料: 1.身份证或社会保障卡原件及复印件; 2.《卢氏县基本医疗保险重症慢性病

鉴定申请表》; 3.- 一年以内二级(含)以上公立医院完整住院病历: 4.近期1寸 免冠照片2张。

5.重特大疾病报销:参保居民所患疾病、诊断及主要治疗方法符合重特大疾病医疗保障

规定的(共68个病种:住院33个、 门诊35个) ， 实行定点救治，合规医疗费用不设起付标准。

(1)住院病种:病种限价内按比例报销(县级、市级、省级医疗机构报销比例分别为80%6

70%、6596)，超出限价的由定点医院承担。(2) 门诊病种:限额标准以内按0%比例报销

(门诊腹膜透析报销比例为85%)。

（二）大病医疗保险:参保居民在:一个保险年度内个人合计负担的合规医疗费用，经基本医保报销后，达到1.万元以上部分进入大病保险，分段按比例报销: 11万元-10万元(含)

60%报销、10万元以E70%报销，年度封顶40万元。